בין ארבע קירותיי

על המרחב הטיפולי בגישה האקזיסטנציאליסטית

אחד הסממנים הראשונים שייצגו את הפסיכולוגיה המודרנית בראשית המאה העשרים הייתה הספה המפורסמת של זיגמונד פרויד. אותה ספה נהייתה לסמל הפסיכולוגיה בכלל והפסיכואנליזה בפרט, עד כי נהיה שגור בפי האנשים הביטוי "האם אני על הספה?" כאשר הם חשים שמנתחים אותם יתר על המידה. פרויד היה משכיב את מטופליו על ספה זו שהייתה ממוקמת בקליניקה הפרטית שלו, ובעודו יושב בקצה הספה ליד ראשו של המטופל, ובאופן שהמטופל לא יכול היה לראות את מטפלו, פרויד היה מבקש ממטופליו להעלות אסוציאציות חופשיות או לתאר את חלומותיהם, בעודו מפרש אותם. ספה זו הצליחה ללכוד בסמליות שלה את תמצית שיטת הטיפול הפסיכואנליטית. היא עשתה כן בהיותה ספה, בניגוד לכיסא, ובכך ייצגה מעין שלב מעבר והיפרדות מתחום הרפואה הקונבנציונלית – בו מרבית הטיפולים ניתנים בעוד המטופלים שכובים על מיטה – ותחילתה של שיטת טיפול חדשה: טיפול בנפש, טיפול באמצעות מילים, דיבור. זאת ועוד, מיקומו של פרויד ביחס למטופל בקליניקה (כלומר, בלתי נראה למטופל) היטיב לבטא את תורתו של פרויד, לפיה המטפל הוא בבחינת 'רעש סטטי' עבור מטופליו, ומטרתו היחידה היא לכוונן אותם כלפי מתן דרור למחשבותיהם ולמשאלותיהם הכמוסות; שיטת טיפול זו היוותה חלופה לשיטת הטיפול הנפשית שקדמה לה – היפנוזה – שגם לפיה תפקידו של המטפל בחיי המטופל מינימאלי ביותר.

.המתרגם האינטרנטי של מנוע החיפוש "גוגל" מתרגם את המילה הלועזית Setting כ- 1) מסגרת; 2) רקע; 3) תפאורה; 4) סביבה. לכל אחד ממונחים אלה משמעות שונה במקצת בשפה העברית, אולם כולם מבטאים היבט מסוים של הקליניקה הטיפולית. המקום בו מטפל ומטופל נפגשים מהווה מסגרת בכך שהוא מקום תחום ומוגדר, ארבע קירות שבמחיצתן נפגשים השניים אחת לכמה זמן; בתוכו מתקיים הטיפול, ומחוצה לו מתקיים שאר העולם וחיי היומיום. חדר הטיפולים מהווה רקע להווי הטיפולי: עצם הימצאותו של הטיפול בחדר סגור, ולא בבית קפה או בבית קולנוע, מהווה תזכורת תמידית למטרתו – שיחת נפש על דברים שבינו לבינו (בין המטופל לבין עצמו הוא, אך גם בין המטופל לבין המטפל), בעלת תכנים אישיים ביותר. המסגרת הטיפולית כוללת כמו כן תפאורה מסוימת. הימצאותם של פריטים מסוימים בחדר, וכן היעדרותם של פריטים אחרים, מהווים חלון הצצה אל חייו של המטפל, אל השקפת עולמו או שיטת עבודתו, או על טעמו האישי. ולסיום, המרחב הטיפולי מהווה סביבה מסוימת שהמטופל לא יכול למצוא בשום מקום אחר בחייו. השאיפה הטיפולית היא שהמקום יהווה עבורו סביבה תומכת, מבינה, קשובה, לא-שופטת, ותמיד מקבלת ובעד; ללא ספק – מצרך נדיר בימינו, בהם יחסים מסוג זה נהיו נדירים וקשים להשגה.

.דונלד ויניקוט טבע את המונח "מרחב פוטנציאלי", כשהדגש הוא על האווירה המאפשרת. הפסיכיאטר יורם יובל מפרט: "על מנת שיתרחש טיפול פסיכולוגי יש צורך במרחב תמרון למטפל וגם למטופל , אזור חף מהפרעות שבו הם יכולים לשחק ב"נדמה לי" בלי להיות מוגבלים על-ידי תכתיבי המציאות שבחוץ. הפסיכואנליטיקאי דונלד ויניקוט קרא למרחב זה שבו מתרחש הטיפול מרחב פוטנציאלי" (מה זאת אהבה, 2001, עמוד 261).

ואולם מה מרחב זה צריך להכיל בכדי שיוכל להכיל? האם קיימים פריטים מסוימים שקיימים בכל חדר טיפולים? והאם חשיבותו של המרחב הטיפולי כמוהו כחשיבותו של המטפל?

השאלה כיצד לעצב את חדר הטיפולים קשורה בקשר הדוק לתפיסתו הקלינית של המטפל ומהווה בבואה ישירה לגישתו הטיפולית. למשל, בגישות טיפוליות בהן המטפל משמש ככלי עזר בלבד ונתפס כמשני בחשיבותו לתהליך הריפוי, קיימת נטייה להפחית מההווי הייחודי שלו בחדר הטיפולים, עד כדי ביטול מוחלט. אנו מוצאים תפיסות כאלו בגישות המסורתיות יותר בפסיכולוגיה, כגון בגישה הפסיכואנליטית, בגישה הביהביוריסטית וכן בגישה הקוגניטיבית. לדידן של גישות אלה ואחרות, למטפל תפקיד דומה לזה של רופא: עליו לרפא תחלואה מסוימת, והכלים שבידיו הם שמרפאים ולא המטפל עצמו ו/או היחסים הטיפוליים. נהפוך הוא, לפי גישות אלה מטפל שיבטא את עצמו יתר על המידה, את דעותיו, עמדותיו ואפילו את טעמו האישי – עלול להפריע לתהליך הריפוי, משום שהוא מסיט את הזרקור מהמטופל ובעיותיו.

משום שכך באותן גישות קיימת השאיפה ליצור מטפל 'שקוף' ככל שניתן, מתוך המחשבה שבדרך זו יהיה המטפל על תקן מראה המשקפת למטופל את בבואתו שלו; כל התבטאות אישית של המטפל תהווה הפרעה להשתקפות הבבואה של המטופל. למותר לציין, תפיסה טיפולית שכזו תתבטא בין היתר בניסיון ליצור חדר טיפולים 'סטרילי' ככל שניתן, עם כמה שפחות גירויים המסגירים את טעמו של המטפל. בחדר הטיפולים של מטפל הדוגל בשיטות אלה יימצאו מעט מאד, אם בכלל, חפצי אומנות, ספרים, או תמונות התלויות על הקירות. לכל ההיבטים הללו מתווספים גם אילוצים שונים המשפיעים על ההליך הטיפולי. למשל, היעדרו של חדר המתנה ידרוש כי כל מטופל יגיע בדיוק בזמן לטיפול ולא יהיה באפשרותו להקדים, פן ייתקל במטופל שקדם לו ויפר את האנונימיות שבה מרבית המטופלים חפצים.

אולם לא רק היעדרם של חפצים יבטאו את גישתו הטיפולית של המטפל אלא גם הימצאותם של חפצים מסוימים בחדר. למשל, כיסא מטופל אשר שונה מהותית מכורסתו של המטפל עשוי להעביר מסר של חוסר שוויון וסימטריה ביחסים הטיפוליים; דיפלומה התלויה על הקיר עשויה להפיג חששות מהיעדר הכשרה, אך עלולה לשמש כחוצץ פסיכולוגי בין המטפל למטופלו; ואפילו עצם הימצאותו של חדר הטיפולים מחוץ לביתו של המטפל מעיד על ההפרדה המוחלטת שהמטפל נוקט בין עבודתו לחייו הפרטיים. קארן ג' מרודה, שהייתה יושבת ראש ועדת האתיקה של חטיבת הפסיכואנליטיקאים באגודה הפסיכולוגית האמריקאית, כתבה שהמראות והריחות בביתו של המטפל הם "חורי הצצה" לחייו ועלולים לעורר תגובה רגשית מוגזמת.

מאחורי תפיסה טיפולית שכזו עומדת יותר משיטה מתודולוגית; הריחוק עליו המטפל מקפיד משרת את המטרה הטיפולית, בהיותו מותיר את המטפל כטאבולה ראסה, כנעלם מבחינת המטופל, וכן כדמות סמכותית שלא מתחברים עימה, והיא מהווה דמות שונה לגמרי משאר הדמויות בחייו של המטופל, בשעת טיפול אשר מנותקת כליל מחיי היומיום של המטופל. יתכן אף שבאין מודע המטפל עושה שימוש באפקט הפלצבו, ומייחל כי הפגנת סמכותיות ורשמיות מצידו תתרום לחיזוק אמונתו של המטופל בכוחו המרפא של המטפל.

מעניין לציין בהקשר זה כי דווקא זיגמונד פרויד, מייסד הפסיכואנליזה, היה מקבל את מטופליו בקליניקה שלו ששימשה גם כן כחדר עבודה, ומחדר זה ניתן היה ללמוד רבות על פרויד האיש, מפני שחדר זה, כמו מרבית חדרי העבודה, היה עמוס בחפציו האישיים של פרויד. רבים ממשיכי דרכו של פרויד לאורך המאה ה- 20 היו יותר פרוידיאנים מפרויד עצמו.

מהי השקפתה של הגישה האקזיסטנציאליסטית על המרחב הטיפולי? התשובה לשאלה זו כמוה כתשובה לשאלה מה טיבם של היחסים בין מטופל למטפל אקזיסטנציאליסטי.

חשוב לפתוח ולומר כי לתפיסתה של הגישה האקזיסטנציאליסטית אין זה כלי זה או אחר, או תיאוריה זו או אחרת, שהכלתם על המטופל מביאים לריפוי. לדידה של גישה זו, הדבר המרפא בטיפול, אם קיים כזה, הוא עצם היחסים שמנהלים המטפל והמטופל. יחסים אלה מרפאים, מפני שהמרחב הטיפולי מוגדר מלכתחילה כמקום של קבלה, כמקום לא-שיפוטי, כמקום שבו המטופל יכול להביא את העצמי האותנטי שלו, מבלי לחשוש מהתוצאות.

זאת ועוד, למטפל האקזיסטנציאליסטי הקשוב יכולת להתבונן על חייו של המטופל 'מבחוץ', לתהות יחד עימו על התפיסות שרכש כלפי מצבים ואובייקטים שונים, ולעשות כן תוך שהוא זוכר את התמות העיקריות שמעסיקות את כלל בני האדם, בין שביודעין ובין שבאי יודעין – בדידות, משמעות, חירות, שאיפה לאותנטיות, ומוות.

היות והגישה האקזיסטנציאליסטית מעניקה פחות חשיבות לתהליכי העברה, שיקוף והשלכה בטיפול, ומאחר ומנגנוני ההגנה הפרוידיאניים בכללותם נתפסים כמשניים בלבד ל"כאן ועכשיו" האקזיסטנציאליסטי, המטפל האקזיסטנציאליסטי לא חש מחויב על פי רוב לשמור על עמימות ביחסיו עם מטופליו. הוא אינו שואף להיות כתם רורשך שיזמין את המטופל להשליך עליו את ההעברות שלו או דפוסי התנהגות מהעבר, והוא אינו מציג את עצמו כדמות סטרילית, כאידיאה בלתי מושגת, כמישהו שפתר את סודות היקום. נהפוך הוא, הוא מרשה לעצמו להיחשף, להזדהות עם, 'להתלכלך' בטיפול.

לכן, המרחב הטיפולי האקזיסטנציאליסטי אינו נטול גירויים. מטפלים בגישה זו עשויים לחוש בנוח עם חדר טיפולים אשר אומר דבר מה על חייהם הפרטיים או על ה"אני מאמין" שלהם. למעשה, חשיפה שכזו עשויה להתפרש כהזמנה ועידוד המטופל להביא ולהביע את עצמו בטיפול, את עמדותיו, דעותיו ואמונותיו. זאת ועוד, חשיפת פרטים אישיים מחייו של המטפל, למשל תמונה שלו ביחד עם בת/בן הזוג, עשויה לקטוע פנטזיות בטרם יצוצו, ובכך 'לחסוך' למטופל שעות טיפול רבות על טיפוח פנטזיות אלה או אחרות.

עם זאת, יש מקום גם לסייג את הדברים. טיב היחסים שנרקמים בין מטפל ומטופל עדיין אינו זהה לטיב היחסים שהמטופל מנהל עם שאר האנשים בחייו, ולעולם לא יהיו יחסים אלה סימטריים לחלוטין. בהקשר זה ארווין יאלום מציין: "זכרו כי המטופל נהנה מעקרון הסודיות. אך לא כן המטפל. מטפל גם אינו יכול לדרוש זאת מן המטופל, שעשוי לפנות בעתיד למטפל אחר, כדי שלא יחוש את עצמו בעתיד כבול לנושאים שיכולים לעלות לדיון. אם יש מידע מסוים שאינכם רוצים בשום פנים ואופן לחשוף ברבים, אל תגלו אותו בטיפול" (מתנת התרפיה, 2002, עמוד 115). 

כלומר, על המטפל לזכור כי לא יוכל להיחשף במידה מסוימת למטופל מסוים, ובמידה אחרת למטופל אחר. עליו תמיד לקחת בחשבון כי חשיפות שיספק עלולות להפוך לנחלת הכלל, וכי מרגע החשיפה אין לו עוד שליטה על התגלגלותו של מידע זה. לכן, עליו להיות מודע ומיודע עם ההיבטים השונים בחייו שיהיה מוכן שיוודעו בציבור, ועם ההיבטים שהוא מעדיף שייוותרו פרטיים.

קו דק ביותר מפריד בין יחסי מטפל-מטופל לבין יחסי ידידות רגילים, ועל המטפל תמיד לשאוף ליחסים קרובים ככל שניתן עם המטופל, ובאותה העת להישמר מכך. איימי ואן-דרזן מסבירה:

The existential practitioner needs to maintain the necessary distance from the client and preserve her inner integrity. She must be able to be with another person, while remaining true to herself. Rather than absorbing herself in the process of listening and empathic responding, she makes sure that she remains composed and collected. Only in so far as the existential practitioner is firmly at one with herself will she be capable of hearing the meaning of the client's words, spoken or unspoken (Existential Counselling & Psychotherapy in Practice, 2002, page 26)

במילים פשוטות, המטפל קרוב ביותר אל מטופלו וחולק עימו מידע בעל אופי אישי ביותר, ובאותה העת המטפל שומר על הריחוק הרגשי החיוני להתבוננות אובייקטיבית ככל שניתן על חייו של המטופל. הוא אמפטי, ובאותה העת אינו נבלע בהנחות היסוד של המטופל אלא שומר על כל האפשרויות פרוסות לרגליו.

עדיין, לחשיפות אישיות של המטפל ערך רב בטיפול, והן עשויות להוות גורם מנחם עבור מרבית המטופלים, שחשים בדידות עם תחושותיהם ומחשבותיהם נטולות האשרור בחיי היומיום.

לסיום, חשוב להדגיש כי לא משנה מהי שיטת הטיפול בה נוקט מטפל זה או אחר, המשותף לכל המטפלים היא השאיפה ליצור מקום בטוח עבור המטופל. מקום שכזה מורכב משלושה מאפיינים עיקריים: בלעדיות, אינטימיות וסודיות. דרור גרין מסביר:

מקום בטוח' הוא מצב נפשי המקביל למקום שבו מתקיים הטיפול. כדי להפוך את מקום הטיפול ל'מקום בטוח' עבור המטופל, עלינו ליצור מקום שיבטיח למטופל בלעדיות, אינטימיות, סודיות וביטחון. בלעדיות פירושה מקום שבו המטפל מקדיש את עצמו למטופל בלבד, ולא לאיש זולתו... כדי לאפשר את יצירתה של האינטימיות על המטופל להרגיש 'בבית' כדי שיוכל לבטא את רגשותיו. המקום האידיאלי ליצירת אינטימיות הוא חדר טיפולים היוצר במטופל את התחושה שהוא 'שלו', משום ששכר אותו למשך שעת הטיפול... גם סודיות וביטחון מותנים במקום שבו מתקיים הטיפול הנפשי. כדי להבטיח סודיות עלינו לדאוג שהחדר יהיה מבודד ושהדברים הנאמרים בו לא יישמעו למי שנמצא בחוץ, וכדי שקולות מן החוץ לא יחדרו פנימה (טיפול נפשי: מדריך למשתמש, 2006, עמודים 163,164).

 אלה הם כללי הזהב שכל מטפל - טרי או ותיק - משתדל להקפיד על קיומם. ללא קיום תנאים מקדימים אלו ייקשה על המטופל להיפתח בפני מטפלו ולאפשר  להליך הטיפול להתקיים על הצד הטוב ביותר. 

אני סבור כי המרחב הטיפולי הוא אחד מהאמצעים הנפלאים ביותר דרכם יכול המטפל לקיים ערוץ דיאלוגי עם המטופל, להביע את עצמו, להישאר אותנטי לעצמו ולסביבתו, אך עדיין להותיר למטופל די מרחב לפרש מרחב זה כראות עיניו, ולחוש בנוח בו, אפילו "בבית".

ביבליוגרפיה:

 גרין ד. (2006). טיפול נפשי: מדריך למשתמש, צפת: ספרים

.

יאלום

, א. (2002). מתנת התרפיה, תל-אביב: כנרת

.

יובל

, י. (2001). מה זאת אהבה, תל-אביב: קשת

.

Van Deurzen, E. (2002) Existential Counselling & Psychotherapy in Practice; London: Sage.